深圳护士可以开方了，患者信任，人才缺口，产业爆发，仍待时日
文|财健道 张羽岐 杨燕
编辑|杨中旭
1953年，历经33载春秋的北京协和医学院高级护士学校正式宣布解散。
在此之前，高级护士学校与医学院一同经历几拆几合、炮火洗礼，亦经受严苛的“精英式教育”，英文教学、淘汰机制、实习、赴美留学……高光与黑暗同在，教育的底蕴不变。
在此之后，护理教育进入“中专模式”时期，“中五”常在（即初中毕业升学至中专卫校）、“大六”稀有（高中+大专为六年）。北京协和医学院护士学校前任校长聂毓禅曾说：“战争中四个月的艰难迁徙和后方办学，最终也没有留住协和护校”。直到20世纪80年才渐渐恢复光彩，1983年天津医学院首先开设五年制本科护理教育，才将护理教育拽回光亮。
世人对护士的工作常常用“打针”“发药”替代，护士的学历背景亦常常是“差生”的代名词。稳定的工作，与医学一体，却常常被排除在医学之外。
处方权亦并非先例，国外早已有之，但在中国，护理职业教育的土壤还不健全，护士处方权的推行亦磕磕绊绊。
截至2021年底，国家卫健委注册护士数量已经达501.8万人，近80%在大专院校毕业，但在深圳某医院护理部总监刘华看来，“教育是执业的基石，而现阶段我们的大部分职业教育（即中五学生/第三方劳动派遣机制）或许还难以匹配医院工作的难度与强度。”
深圳特区护士处方权的权益放开只是开始，专科护士准入门槛等一系列配套设施尚未补上、相关学科职业教育的重塑才是根本。
6月23日，深圳特区传出消息，护士将拥有一定权限的处方权，一时掌声与争议同时泛起，业界出现了围绕护士处方权范围与权责的讨论。
在修订版的《深圳经济特区医疗条例》（下称“医疗条例”）第六十四条明确写道，具备专科护士证书的护士，可以在护理专科门诊或者社区健康服务机构开具检查申请单、治疗申请单、外用类药品等执业活动。
这部被称为特区医疗条例“进阶升级版本”的地方性医疗法规，将于2023年1月1日实施。
据参与医疗条例修订的从业者提及，最终版本公布前，其参与修订了13个不同的版本。医疗条例中寥寥数语的“护士处方权”，背后具体的细则与权益的划分还在规划当中。
“处方权之争”并不是浅表层的谁签字、谁负责，更在于处方权背后的执业水平、职业教育、以及配套措施同频共振。
深圳某医院综合康复科护士长张艳在跟同行交流中多次提到，护士处方权不只是惠及护士本身，更重要的是惠及病人。
病人并不想来来回回的折腾、重复挂号，只是受制于权限，护士往往有技术、能换药，却没有权限，对病人来说更是金钱与时间的双重损失。
当然，“如果只有单一的处方权权益，它的路走不了太远”，刘华如是说。
在深圳某医院医务部总监黄伟看来，尽管护士放开处方权是好事，但是在医疗条例中，医生开的处方可以走医保报销，护士开的处方未来能否连接医保，尚无定论。
护士处方权能走多远还不知道，只是医疗本身就是一个漫长的信任过程。医生在信任护士，病人在挑选医护。
01 有限的护士处方权
护士处方权，早已有之。
2017年，安徽省率先试点尝试赋予护士处方权。相比深圳的条例，安徽省当时护士的处方权范围更窄，考核更严苛，用一段公式表达即“严苛的考核机制+专科护理门诊=医生指导下有限的处方权”。
高年资的护士拥有更多的权益，学界在探索，业界也在摸着石头过河。
这一年（2017年），北大护理学院招收全国首批慢病管理高级执业护师（2名，相当于美国开业护士），在完成专业硕士课程和临床实践培养的情况下，有望成为有限处方权、参与慢病管理的先行者。
开业护士（NP，nurse practitione），临床中常叫“护士医生”，是指经过专门训练的能够提供通常情况下由医生进行的许多初级保健护理的注册护士。她们具有专业化技术和知识的护士，可以对病人进行诊断和治疗，拥有处方权。
据数据统计，2012-2017年，五年间广东省省护理学会共培养了ICU（重症监护室）专科护士、静疗专科护士等14个专科、2836名专科护士。以此为前提，2018年广东省各医院陆续开设护理门诊，PICC门诊、助产门诊、伤口造口门诊等。
门诊开设，权益放开，直指门诊之内处方权归谁所有。
据张艳回忆，当时护士的处方权非常有限，仅有为数不多的护士长有治疗申请单权限。
打个比方说，一位压力性损伤的病人到医院面诊，首先在门诊换药室由护士评估伤口情况，转到医生处挂号，由医生开具换药处方，再由门诊护士换药，一整个过程总结下来不是在缴费处排队中，就是在诊室排队中，或是在换药室排队中，时间成本、挂号成本淹没在医院中，实际上，如果护士拥有一定的处方权，即可解决大部分换药问题。
拥有处方权并不只是为了提高个人权益，对病人同样利大于弊。
多位护士长表示，尽管病人对于医生的信任程度远高于护士，但是随着护士专业技能的改善，病人的信任也在提高。黄伟表示，医生和护士在医院的分工各有不同。有些治疗如PICC的置管与护理，护士更专业；有些如深静脉置管（输液港植入）的操作医生更熟能生巧，但换药需要护士。
开放护士的权益，对护理来说是方便和自主权的提升，对医生是分流医生的处方权，工作压力本身就大，一些本应该分流出去的权利释放，何乐而不为呢？黄伟如是说。
早在2021年10月，四川大学华西医院启动高级实践护士项目时，相关护理专业人士就有感知，如果职业教育与医疗场景脱轨，同样无法提高护士的自主权与护理专业水平。
处方权的扩围还在继续。
尽管，安徽省作为“试点”的佼佼者，将首批78名高年资护士“下沉”基层，开展专科护理门诊，补充全科医生的位置，但安徽的处方权并没有真正落地，医生指导之下的护士处方权益仍旧有限。
各方争议，难以落到实处，是护士处方权推广受限的第一步。
刘华提到，在处方权的纷争中，最直观的感受就是在临床病人的分级护理处方归谁所有。护理专业在医学院中学习如何分辨一级护理、二级护理，尽管在临床中需要辨别病人的护理层级，但是实际操作中，分级护理的处方权并不为护士所有，医生所开具的分级护理有时候也不一定对，但是遵医嘱、行医嘱，权力其实很难撼动。
除此以外，在推广过程中，如何让病人信任也是一个漫长的过程。
据深圳某医院急诊科护士长王莉说，同行中有作为广东省创面修复专科护士（亦是外科病房护士长）的优异代表，她通过开门诊帮助病人修复压疮。与临床医生不同，护士三班倒，与病人接触最多，兼顾临床+门诊，又需要让病人信任护士，难度系数大大提高。如何让病人接纳护士坐诊？如何找到更需要帮助的病人？每一个问题都需要思考。
将门诊开进病房，这是当时同行想到的办法。为此她的同仁深入病房，在科室中帮助处理液化伤口、压疮、糖尿病足等，口碑效应做起来了，病人对护士的信任度也提升了。
现在，深圳医疗条例中的护士处方权还在摸索当中，权益相比其他地方在扩大，但是细则未出，内容还未落实，能不能成功，能落实到哪一步，一切还在观望中。
02 处方权赋予了护士什么权力？
医疗从来无小事。
深圳对护士处方权先行先试的短短几句话，背后是长期以来病人对于专业护理、院外护理的巨大刚需尚未被满足。
值得注意的是，放开护士处方权的主语指的其实是专科护士，而不是所有的护士。
什么叫专科护士呢？综合多位从业者的描述，可以简单理解成在某些护理领域有较高水平的专家型护士，有相应的资质，同时年资长，经验足，水平高。
目前专科护士的资质获取主要是通过医院推荐报名－通过审核－参加学习－轮岗一系列过程诞生。
张艳告诉《财健道》，能被医院推荐去参加专科护士培训的，首先肯定是部门里大家都认可的佼佼者，其次对职称也有一定的要求，至少是护师（初级护士－护师—主管护师），三甲医院一般会要求是主管护师以上。
王莉同样表示，以急诊科为例，第一，参与培训的护士在急诊科室工作经验至少要5年，第二学历至少要是本科，第三申请者要主动有自我提升的要求和职业规划，最后还得有责任心。专科护士不仅仅是个人能力的提高，还要对团队有带动作用。
不过，关于专科护士资质认定，目前官方只有一些简单的大范围的规定，最终标准还是各个医院自己来做主，未来关于专科护士的准入标准和培训标准还是有待国家统一规定。
不可忽视的是，业界对于专科护士的推动和期待背后，是高质量护理市场的巨大缺口，尤其是家庭病房、社区护理等措施推动下逐渐明晰的院外护理市场的需求。
黄伟提到，专科护士拥有处方权，不仅可以提升护士的积极性和工作价值获得感，同时也能大大便利病人，可以说是一举多得。
例如目前日益扩大的家庭病床模式，对于类似中风后遗症或者长期卧床的病人，日常一些类似换胃管的操作等等，护士是完全可以单独完成的，条例正式出台后将给类似家庭病床这样的院外长期护理场景扫清很多障碍，而康复产业的巨大缺口，早已吸引了资本的关注。
虽然目前仍是小众险种，但长护险引导下，商业机构参与广泛，各类社会资本也加快进入养老服务市场的步伐，上门医疗护理类服务有望逐步增加。
《中国长期护理保险市场潜力研究报告》数据显示，整个长期护理保险市场，预测到2030年将增长到27000亿元，泰康养老保险股份有限公司副总经理刘洪波曾公开表示，长护险支付杠杆将撬动8000亿养老照护市场规模。
对于护士处方权放开后的实际应用场景，张艳有更多期待。
她从事康复护理工作近20年，在提到社区护理服务时，张艳表示，目前很多护士不愿意去病人家里提供一些延续性护理服务，因为流程烦琐，且没有法律保护。张艳强调，护士处方权尚未放开的情况下，护士任何行为都只能遵医嘱进行，实际工作中有很多障碍待解决。
她举了一个身边的例子，一位病人出院的时候仍是昏迷的状态，而且本身较为肥胖，家里又没有楼梯，出院时家属不得不请了几个大汉抬到7楼。让人苦恼的是，病人因为气管被切开，身上插了胃管和尿管，日常护理极为必要。
对于上门这件事，社区护士却极为为难，如果护士自行操作，其实是不合规的，但按照医院的标准，插胃管需要拍片确认，病人挪动又极为不便，这无疑是让病人家属和护士都陷入了两难境地。
张艳表示，自己经手的很多病人出院后康复效果远不如在医院里好，就是因为缺乏康复护理的知识和技能。对于这些病人而言，已经不太需要医生的诊断，而是专业的康复知识和技能的指引，如果护士处方权放开，那么护士就可以上门服务，可以做的事很多。
03 处方权先行，背后职业教育和医保能跟上吗？
从2017年开始，关于护士处方权的摸索由来已久。
目前深圳市关于护士处方权的具体资质评定，培训要求以及医保衔接等条款尚未出台，相关条例的细则还未面世。
对于放开护士处方权全流程的打通，黄伟提到了一个很现实的问题，那就是医保的接入。
黄伟介绍，目前医保条例规定医生开的处方可以走医保，病房里所有需要计费的项目都要在医嘱上出具，未来护士开具的处方是否同样能接入医保，目前尚无规定。
处方不只代表着权利，更代表着责任。王莉强调，如果因为处方上药量不合适或者用法不合适，从而产生医疗纠纷的话，开具处方的护士同样要承担法律责任。药物本身种类繁多，处方权的开放与未来还需要专业人士的指导和共同参与。
另一个不容忽视的问题是，随着护士处方权的逐步放开，未来专科护士数量是否就能满足病人需求呢？
陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才对《财健道》表示，我国护士处方权推进缓慢背后因素有很多。第一就是我国护理教育的基础太低，很多学校的护理专业都是三年制，而且多数是直接从初中毕业生招收，护理本科教育起步较晚。这也导致我国护士总体上文化基础比较薄弱，再加上医疗服务传统认识有问题，导致护士在临床医疗中只能承担辅助工作。
在继续教育这一块，也存在护理教育的系统化和规范化程度也不够，专科护士培训的体系不完整，导致临床护士不管到了哪一科，似乎主要就是打针发药、输液，没有医疗主导权和权威性。
反观香港地区的专科护士的准入要求更高，至少要经历一年的实习期，专科护在人数和项目上并不如内地，但在此之前的护理专业的学业和香港地区的护士执业资格证书的考取要求远高于内地。划分清晰、各医务人员的职责明确，权限也相对更多，刘华如是说。
徐毓才表示，除了院方不断加强对护士团队的培养和重视，我们也必须抓紧专科护士的学历教育和再教育，这还有很长的路要走。
谈到未来专科护士是否能满足病人需求时，从事了大半辈子护理工作的刘华显得忧心忡忡。
她表示，团队里很多护士不要说生理生化基础医学知识，连元素表都不会背，这些的护理技术团队，即使真的放开处方权，也不敢让他上手。
高水平专业人才缺乏是行业共同的痛点。公立医院当下规定招收大专以上的员工，但是市场没有这么多符合要求的人才，怎么办？都是通过第三方劳务派送的方式变相的招派到医院，这不是挂羊头卖狗肉吗？
刘华表示，要改变当下护理行业现状，只靠个人对职业的认同感远远不够，主要还是靠社会层面基础性条款的改善。对于开放护士处方权会带来的后续影响，她颇为期待。
放开护士处方权后，护理行业的春天还会远吗？
（作者系《财经》医药研究员，刘华、张艳等部分采访对象为化名，部分采访对象由深圳禾正医院提供）